一、基本情况介绍
医保医师是医疗和医保服务的第一线，关乎群众对医保的满意度及医保基金的安全。为加强医保医师管理，杜绝医保基金的“跑、冒、滴、漏”现象，把信用管理融入到医保监管工作中，2022年起，临海市医保局创新推出医保医师信用积分管理，用活省级平台医疗数据，打造医保医师管理系统，依托自建的积分管理平台对全市3000多名医保医师进行赋分管理，规范机构行为，切实提高医保医师的诚信意识和信用水平，让健康更加可信，让群众看病更加放心。该市医保医师信用积分管理为医保信用体系建设提供了可推广可复制的“临海样板”，今年7月，台州市医保医师信用积分管理工作现场会在临海召开，并计划建立统一的医保医师信用管理平台在台州各县市区全面铺开。
二、主要经验做法
通过构建医保医师信用积分体系，搭建“一个平台、四个模块”，“一个平台”即医保医师信用积分管理平台，“四个模块”包括学习考试模块、积分管理模块、信用管理模块和清风护航模块。
（一）构建信用积分评价体系，为医保医师管理树立规范
制定出台了《临海市医保医师积分管理实施细则》，建立了医保医师12分制动态考核机制，设置评价指标及评分标准，对医师实行加扣分管理制度。明确了3个档次25种违规行为作为信用扣分情形（如分解住院、串换药品、未核验就诊身份、不规范收费等），明确了5种途径可获得积分奖励（如举报冒名刷卡、参加飞检、平台考试、获评医保好医师等），让每个医保医师明确哪些行为可做，哪些诊疗行为不可做。对累计扣分达到6—8分的医师予以约谈，扣分达到9分以上的暂停其医保医师资格，情节严重的注销医保医师资格，得分结果与医保好医师评选以及医院职称评定挂钩，促使医保医师合理诊治、合规用药。
（二）搭建信用积分管理平台，为医保医师管理提供抓手
信用积分管理平台组建一个驾驶舱、三个端口。通过驾驶舱，可以实时了解全市所有的医疗机构和医保医师信用积分情况，并根据信用等级情况加以监管。三个端口：即管理端、机构端、医师端。管理端设在医保局，以医保医师的12分制积分管理为抓手，将全市所有医保医师纳入管理范围，实现医保医师的全覆盖，实行事前，事中，事后全方位监督；机构端设在每家医疗机构，可以实时了解本机构的信用等级情况和本机构医保医师的扣分情况，实现机构自行监管；医师端下发到每个医保医师，可以在网上学习、考试加分、查询本人信用情况，实现医保医师自主管理。
（三）实施信用积分奖惩管理，确保管理平台有效运转
将医疗机构和医保医师的信用积分等级情况与医保的日常监管紧密结合起来，采取5A信用分级。一是根据医疗机构A—AAAAA等级，进行信用排名，与医保基金的拨付、日常稽查相挂钩，对AA等级以下的医疗机构列为医保部门重点监控对象，作为日常检查的重点，加大检查频次，AAA等级的每半年一次，AAAA、AAAAA等级的可给予减少检查频次；二是对AA级以下的机构法人医保局将进行约谈；三是对AAA（扣3-5分）以下的医保医师进行约谈，并列为重点监管对象，连续三年被评为AAA（扣3-5分）以下的，将予以暂停医保医师资质1-3个月处理。对全年获得AAAAA的医保医师进行适当奖励，如与职称评定挂钩、优先列入专家库等。
三、取得成效
自开展医保医师信用积分管理以来，对医保医师和医疗机构触动很大，并逐步形成了共识，社会反响较好：
（一）医保政策关注度显著提高
医师对医保政策学习更全面，参与度明显提升。在学习模块中，已筛选并上传了1000道题库、近100个政策文件、近50个教育视频，所有医保医师可以随时登录学习。截至目前，登录学习浏览6000余人次，参加考试的医保医师共计4422人次，通过3384人次，考试平均分是70.28分，考试通过率78.64%；通过医保医师资格考试有2243人次，通过加分考试1141人次，通过考试并获得医保医师积分奖励389人次，全市医保医师和医疗机构都能积极参与，对于提高医师参与医保实践和对合理合规使用医保基金的重视效果显著。
（二）信用积分管理作用显著
目前我市已将3589名医保医师及163家医疗机构纳入信用积分管理平台。2022年度被评为AAA级及以下机构14家、AAAA级43家，被评为AAA级及以下的医保医师172人，医疗机构约谈医师172人，医保局约谈医保医师2人、医疗机构4家，因信用等级下调被列为重点监控对象增加检查14次，暂停医保医师资质6人，解除医保协议1人，与2021年同期相比，我市医保违规金额降低20%以上，参保人员投诉情况相应减少30%，就医满意度明显提高。医保部门通过医保医师积分信用管理更好地行使监督权利，预防和打击不良行医行为，促进医保政策公平、透明和有序运作。
（三）清廉医保建设提质扩面得到提升
医疗机构和医保医师的清廉是建设“三医联动、清廉共建”的重要内核。医保医师信用积分管理平台作为医保部门、医疗机构、医保医师三方共建的平台，也是清廉医保文化建设的主阵地。平台实时曝光医保违规典型案例共234例，并把在日常稽查中违规违约的定点医疗机构的进行每季度1次的通报，供医保医师和医疗机构参考警示，案例涉及个人和机构，中医类、临床诊疗类和飞检等不同类别，充分体现相互提醒、相互监督的清廉共建局面。